Askep Dekompensasi Kordis

KONSEP DASAR

ASUHAN KEPERAWATAN DEKOMPENSASI KORDis

I.        Pengertian

Dekompensasi kordis adalah suatu  keadaan dimana terjadi penurunan  kemampuan fungsi kontraktilitas  yang berakibat pada penurunan  fungsi pompa jantung ( Tabrani, 1998; Price ,1995).

II.     Etiologi

Mekanisme fisiologis yang menyebabkan  timbulnya dekompensasi kordis adalah  keadaan-keadaan yang meningkatkan beban  awal, beban akhir atau yang menurunkan kontraktilitas miokardium. Keadaan yang meningkatkan beban awal seperti regurgitasi aorta, dan cacat septum ventrikel. Beban akhir meningkat pada keadaan dimana terjadi stenosis aorta atau hipertensi  sistemik. Kontraktilitas miokardium dapat menurun pada infark miokard atau kardiomyopati.  Faktor lain yang dapat menyebabkan jantung gagal sebagai pompa adalah gangguan pengisisan ventrikel ( stenosis katup atrioventrikuler ),  gangguan pada pengisian dan ejeksi ventrikel (perikarditis konstriktif dan temponade jantung). Dari seluruh penyebab tersebut diduga yang  paling mungkin terjadi adalah pada setiap kondisi tersebut mengakibatkan pada gangguan penghantaran kalsium di dalam sarkomer, atau di dalam sistesis atau fungsi protein kontraktil ( Price. Sylvia A, 1995).

III.  Patofisiologi

Berdasarkan hubungan antara aktivitas  tubuh dengan keluhan dekompensasi dapat dibagi berdasarkan klisifikasi sebagai berikut:

I.                   Pasien dg P. Jantung tetapi tidak memiliki keluhan pd kegiatan sehari-hari

II.                Pasien dengan penyakit jantung yang menimbulkan hambtan aktivitas hanya sedikit, akan tetapi jika ada kegaiatn berlebih akan menimbulkan capek, berdebar, sesak serta angina

III.             Pasien dengan penyakit jantung  dimana aktivitas jasmani sangat terbatas dan hanya  merasa sehat jika beristirahat.

IV.             Pasien dengan penyakit jantung yang sedikit saja bergerak langsung menimbulkan sesak nafas atau istirahat juga menimbulkan sesak nafas.

Konsep terjadinya gagal jantung dan efeknya terhadap pemenuhan kebutuhan dasar dapat dilihat pada gambar berikut

Regurgitasi Aorta/cacat septum

Perikarditis. Temponade dan infark

Stenosis aorta/hipertensi

 

    1. Pengisian LV                         2.Gangguan irama: AF                                                       3. Rsidual

      (    LVEDP)

                                                                         Turbulensi cairan/darah

(    LAEDP)  

  CO                                                                                                                                                        Trombus   

                                                                   Backward failur

         Forward failur                            Emboli dinding p.d. kapiler

      Kongesti vas. Pulmonal

 

Ggn pertukaran gas

Ggn. Perfusi        Rangsangan                                                                                                     Perpindahan  cairan ke                                                                                                                             Parasmpatis

Ggn aktivitas

 Jaringan   Ekstra Vaskuler

 

Ke otak

 1. HR !,

	Ke ginjal		Jaingan Perifer

 

                                                                                                 2.Takhipnue

                                                                                                                                         3.Peristaltik turun !                                                                                                                                                                                                       

Penurunan GFR

Ggn pert. gas

Cyanoisi

                                                                                                                               

G kesadaran (Resiko cedera)

Ggn eliminasi BAK

Pe ! CO2 di otak (odem serebri – TIK meningkat)

 

A.        

Konsep Asuhan Keperawatan

1.         Pengkajian

1.  Aktivitas dan Istirahat

Gejala :  Mengeluh  lemah, cepat lelah, pusing, rasa berdenyut dan berdebar.

            Mengeluh sulit tidur (ortopneu, dispneu paroksimal nokturnal, nokturia, keringat malam hari).

Tanda:       Takikardia, perubahan tekanan darah, pingsan karena  kerja, takpineu, dispneu.

2. Sirkulasi

Gejala:       Menyatakan memiliki riwayat demam reumatik hipertensi, kongenital: kerusakan arteial septal, trauma dada, riwayat murmur jantung dan palpitasi, serak, hemoptisisi, batuk dengan/tanpa sputum, riwayat anemia, riwayat shock hipovolema.

Tanda:       Getaran sistolik pada apek, bunyi jantung; S1 keras, pembukaan yang keras, takikardia. Irama tidak teratur; fibrilasi arterial.

3. Integritas Ego

Tanda:          menunjukan kecemasan; gelisah, pucat, berkeringat, gemetar. Takut akan kematian, keinginan mengakhiri hidup, merasa tidak berguna. kepribadian neurotik,

4. Makanan/Cairan

Gejala:          Mengeluh terjadi perubahan berat badan, sering penggunaan diuretik.

Tanda:          Edema umum, hepatomegali dan asistes, pernafasan payah dan bising terdengar krakela dan mengi.

5. Neurosensoris

Gejala:          Mengeluh kesemutan, pusing

Tanda:          Kelemahan

6. Pernafasan

Gejala:       Mengeluh sesak, batuk menetap atau nokturnal.

Tanda: Takipneu, bunyi nafas; krekels, mengi, sputum  berwarna bercak darah, gelisah.

7. Keamanan

Gejala:          Proses infeksi/sepsis, riwayat operasi

Tanda:          Kelemahan tubuh

8. Penyuluhan/pembelajaran

Gejala:          Menanyakan tentang keadaan penyakitnya.

Tanda:          Menunjukan kurang informasi.

B.       Pemeriksaan Penunjang

1. Foto polos dada

- Proyeksi A-P; konus pulmonalis menonjol, pinggang jantung hilang, cefalisasi arteria pulmonalis.

- Proyeksi RAO; tampak adanya tanda-tanda pembesaran atrium kiri dan pembesaran ventrikel kanan.

1.                              EKG

Irama sinus atau atrium fibrilasi, gel. mitral yaitu gelombang P yang melebar serta berpuncak dua serta tanda RVH, LVH jika lanjut usia cenderung tampak gambaran atrium fibrilasi.

3. Kateterisasi jantung dan Sine Angiografi

Didapatkan gradien tekanan antara atrium kiri dan ventrikel kiri pada saat distol. Selain itu dapat dideteksi derajat beratnya hipertensi pulmonal. Dengan mengetahui frekuensi denyut jantung, besar curah jantung serta gradien antara atrium kiri dan ventrikel kiri maka dapat dihitung luas katup mitral.

Kemungkinan diagnosa keperawatan

1. Penurunan curah jantung berhubungan dengan penurunan pengisian ventrikel kiri, peningkatan atrium  dan kongesti vena.

S: Mengeluh sesak, kelelahan, keletihan.

O: Perubahan EKG/disritmia, kulit dingin dan basah, cyanosis, kulit pucat dan lembab, oliguri atau anuria.

2. Resiko tinggi kelebihan volume cairan: edema berhubungan dengan kongesti vaskuler pulmonalis dan perpindahan cairan ke ekstra vaskuler.

S: Mengeluh badan terasa berat dan kemeng.

O: Odema.

3. Perubahan perfusi jaringan berhubungan dengan penurunan aliran arteri vena dengan keterlibatan katup mitral.

S: Mengeluh lemah, cepat capek.

O: Kulit dingin, cyanosis, kapiler reffil > 3 detik.

4. Resiko tinggi gangguan pertukaran gas berhubungan dengan perubahan membram kapiler alveoli dan retensi cairan interstisiil.

S: Mengeluh sesak nafas, batuk kering, tidak produktif dan kelelahan.

O: Oedema pada ektremitas bawah, akral dingin, cyanosis.

5. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplay dan demand oksigen.

S: Mengeluh sesak nafas, dispneu pada saat aktivitas.

O: Keluar keringat dingin, nyeri dada, fibrilasi arterial.

6. Resiko tinggi nyeri berhubungan dengan iskhemi jaringan miokard.

7. Resiko tinggi terhadap kerusakan integritas kulit berhubungan dengan perubahan sirkulasi dan status metabolik.

8. Cemas berhubungan dengan penurunan status kesehatan dan situasi krisis.

S: Mengelah tidak bisa tidur dan istirahat.

O: Wajah nampak tegang, takikardi.

9. Kurang pengetahuan tentang kondisi, kebutuhan pengobatan berhubungan dengan kurang terpajan informasi tentang penyakit katup jantung.

10. Gangguan pola nafas berhubungan peningkatan tekanan CO2.

S: Mengeluh sesak nafas.

O: Takipneu.

11. Gangguan rasa nyaman berhubungan dengan pengeluaran keringat berlebihan.

S: Mengeluh badan basah

O: Gelisah, sering mengelap badan.

12. Perubahan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan penurunan intake, mual dan anoreksia.

S: Mengeluh mual, tidak nafsu makan.

O: Makan hanya beberapa sendok, sediaan tidak habis.

13. Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan penurunan daya tahan tubuh.

14. Resiko tinggi konstipasi berhubungan dengan penurunan intake fiber dan penurunan bising usus.

15. Gangguan pola tidur dan istirahat berhubungan dengan dispneu.

16. Resiko tinggi penurunan tingkat kesadaran berhubungan dengan penurunan aliran darah ke otak.

17. Resiko gangguan sensorik-motorik berhubungan dengan hipoksemia.

18. Resiko terjadinya  gagal ginjal akut berhubungan dengan penurunan aliran darah pada ginjal.

19. Resiko terjadinya kontraktur berhubungan pembatasan gerak, kelemahan.

20. Resiko injury berhubungan pusing dan kelemahan.

Diagnose dan Tindakan keperawatan

a.       Kerusakan pertukaran gas b.d kongesti paru sekunder perubahan membran kapiler alveoli dan retensi cairan interstisiil.

Tujuan : Mempertahankan ventilasi dan oksigenasi secara adekuat, PH darah normal, PO2 80-100 mmHg, PCO2 35-45 mm Hg, HCO3 –3 – 1,2.

	RENCANA TINDAKAN	RASIONAL
1.	1. Kaji kerja pernafasan ( frekwensi, irama  , bunyi dan dalamnya ) 2.       Berikan tambahan O2 6 lt/mnt 3.       Pantau saturasi (oksimetri) PH, BE, HCO3 (dengan BGA) 4.       Koreksi kesimbangan asam basa 5.       Beri posisi yang memudahkan klien meningkatkan ekpansi paru.(semi fowler) 6.       Cegah atelektasis dengan melatih batuk efektif dan nafas dalam 7.       Lakukan balance cairan 8.       Batasi intake cairan 9.       Eavluasi kongesti paru lewat radiografi 10.   Kolaborasi : - RL 500 cc/24 jam - Digoxin 1-0-0 - Furosemid 2-1-0	·     Untuk mengetahui tingkat efektivitas fungsi pertukaran gas. ·     Untu meningkatkan konsentrasi O2 dalam proses pertukaran gas. ·     Untuk mengetahui tingkat oksigenasi pada jaringan sebagai dampak adekuat tidaknya proses pertukaran gas. ·     Mencegah asidosis yang dapat memperberat fungsi pernafasan. ·     Meningkatkan ekpansi paru ·     Kongesti yang berat akan memperburuk proses perukaran gas sehingga berdampak pada timbulnya hipoksia. ·     Meningkatkan kontraktilitas otot jantung sehingga dapat meguranngi timbulnya odem sehingga dapat mecegah ganggunpertukaran gas.Membantu mencegah  terjadinya retensi cairan dengan menghambat ADH.

2.      Penurunan curah jantung b.d penurunan pengisian ventrikel kiri, peningkatan atrium  dan kongesti vena.

Tujuan perawatan : Stabilitas hemodinamik dapat dipertahanakan dengan kriteria : (TD > 90 /60 ), Frekwensi jantung normal,

	RENCANA TINDAKAN	a.         RASIONAL
	1.   Pertahankan pasien untuk tirah baring 2.   Ukur parameter hemodinamik 3.   Pantau EKG terutama frekwensi dan irama. 4.   Pantau bunyi jantung S-3 dan S-4 5.   Periksa BGA dan saO2 6.   Pertahankan akses IV 7.   Batasi Natrium dan air 8.   Kolaborasi : - ISDN   3 X1 tab - Spironelaton  50 –0-0	·   Mengurangi beban jantung ·   Untuk mengetahui perfusi darah di organ vital dan untuk mengetahui PCWP, CVP sebagai indikator peningkatan beban kerj a jantung ·   Untuk mengetahui jika terjadi penurunan kontraktilitas yang dapat mempengaruhi curah jantung. ·   Untuk mengetahui tingkat gangguan pengisisna sistole ataupun diastole ·   Untuk mengetahui perfusi jaringan di perifer ·   Untuk maintenance jika sewaktu terjadi kegawatan vaskuler. ·   Mencegah peningkatan beban jantung ·   Meningkatkan perfusi ke jaringan ·   Kalium sebagai salah satu komponen terjadinya konduksi yang dapat menyebabkan timbulnya kontraksi otot jantung.

b.      Penurunan perfusi jaringan berhubungan dengan penurunan curah jantung.

Tujuan: Kulit hangat dan kering klien memperlihatkan perbaikan status mental

	RENCANA TINDAKAN	RASIONAL
	1.   Kaji status mental klien secara teratur 2.   Kaji warna kulit, suhu, sianosis, nadi perifer dan diaforesis secara teratur. 3.   Kaji kualitas peristaltik k/p pasang sonde 4.   Kaji adanya kongesti hepar pada abdomen kanan atas 5.   Ukur tanda vital, periksa lab : Hb, Ht, BUN, Sc, BGA sesuai peasanan.	·        Mengetahui derajat hipoksia pada otak ·        Mengetahui derajat hipsemia dan peningkatan tahanan perifer ·        Mengetahui pengaruh hipoksia terhadap fungsi saluran cerna. serta  dampak penurunan elektrolit. ·        Sebagai dampak gagal jantung, kanan jika berat akan ditemuka adanya tanda kongesti ·        Untuk mengetahui keadekuatan fungsi dan vaskulrasisai sescara keseluruhan. Jika terjadi dekompensasi ditambah komlikasi Hb rendah, Ht tinggi akan memeperberat gangguan perfusi. Gangguan perfusi yang berat (PCO2 tinggi) akan mengurangi aliran darah ke ginjal sehingga ginjal dapat mengalami gangguan fungsi yang dapat dimonitir dari peningkatan kadar BUN, Sc.

2.       Kelebihan volume cairan b.d kongesti vaskuler pulmonalis dan perpindahan cairan ke ekstra vaskuler.

Tujuan : haluaran urin adekuat akan dipertahankan dengan diuretika ( > 30 ml /jam ), tanda-tanda odem paru atau ascites tidak ada

	RENCANA TINDAKAN	RASIOANAL
	1.   Kaji tekanan darah 2.   Kaji distensi vena jugularis 3.   Timbang BB 4.   Beri posisi yang membantu drainage ektremitas, lakukan latihan gerak fasif, 5.   Evaluasi kadar Na. Klien, Hb dan Ht.	·     Sebagai salah satu cara untuk mengetahui peningkatan jumlah cairan yang dapat diketahui dengan meningkatkan beban kerja jantung yang dapat diketahui dari meningkatnya tekanan darah. ·     Peningkatan cairan dapat membebani fungsi ventrikel kanan yang dapat dipantau melalui pemeriksaan tekanan vena jugularis. ·     Kelebihan BB dapat diketahui dari peningkatan BB yang ekstrim akibat terjadiny penimbunan cairan ekstra seluler. ·     Meningkatkan venus return dan mendorong berkurangnya edema perifer. ·     Dampak dari peningkatan volume cairan akan terjadi hemodelusi sehingga Hb turun, Ht turun. .

3.       Resiko tinggi intoleransi aktivitas b.d ketidak seimbangan antara suplay dan demand oksigen.

Tujuan : Klien menunjukkan kemampuan beraktivitas tanpa gejala – gejala yang berat, terutama mobilisasi di tempat tidur.

	RENCANA TINDAKAN	RASIONAL
	1.       Pertahankan klien tirah baring sementara sakit akut. 2.       Tingkatkan klien duduk di kursi dan tinggikan kaki klien 3.       Pertahankan rentang gerak pasif selama sakit kritis 4.       Evaluasi tanda vital saat kemajuan akitivitas terjadi 5.       Berikan waktu istirahat diatara waktu  aktivitas 6.       Pertahankan penambahan O2 sesuai pesanan 7.       Selama aktivitas kaji EKG, dispnoe, sianosis, kerja nafas dan frekwensi nafas serta keluhan subyektif. 8.       Berikan diet sesuai peasanan (pembatasan air dan Na ).	·     Untuk mengurangi beban jantung. ·     Untuk meningkatkan venus return ·     Meningkatkan kontraksi otot sehingga membantu venus return. ·     Untuk  mengetahui fungsi jantung, bila dikaitkan dengan aktivitas. ·     Untuk mendapatkan cukup waktu qresolusi bagi tubuh dan tidak terlalu memaksa kerja jantung. ·     Untuk meningkatkan oksigenasi jaringan ·     Melihat dampak dari aktivitas terhadap fungsi jantung. ·     Untuk mencegah retensi cairan dan odem akibat penurunan kontraktilitas jantung.

5.  Resiko gangguan pemenuhan nutrisi b.d nafsu makan menurun dan intake kurang.

      Tujuan : Setelah di rawat selama  3 hari klien mau makan, porsi makanan yang disediakan habis.

	RENCANA	RASIONAL
	-              Jelaskan tentang manfaat makan bila dikaitkan dengan  kondisi klien saat ini. -  Anjurkan agar klien makan –makanan yang disediakan di RS. -  Beri makanan dalam keadaan hangat dan porsi kecil serta diit TKTPRG	- Dengan pemahaman klien akan lebih kooperatif mengikuti aturan. -            Untuk menghindari makanan yang justeru dapat menggaggu proses penyembuhan klien. - Untuk meningkatkan selera dan mencegah mual, mempercepat perbaikan kondisi serta mengurangi beban kerja  jantung.

6. Cemas b.d hospitalisasi dan kurangnya pengetahuan tentang penyakit serta penanganan yang akan didapatkan.

      Tujuan  :  Setelah di rawat kecemasan berkurang

      Kriteria :  Tidur 6-8 jam/hari, gelisah hilang, klien kooperatif  dengan petugas dan tindakan yang diprogramkan.

1)	RENCANA TINDAKAN	RASIONAL
	- Lakukan pendekatan dan komunikasi. - Berikan penjelasan tentang penyakit, penyebab serta penanganan yang akan dilakukan. - Tanyakan keluhan dan masalah psikologis yang dirasakan klien saat ini. - Kolaborasi   - Activan 2 X 1	- Untuk membina saling percaya - Untuk memberikan jaminan kepastian tentang, langkah-langkah tindakan yang akan diberikan sehingga klien dan keluarga lebih pasti. - Untuk dapat menemukan jalan keluar dari masalah yang dihadapi klien sehingga dapat mengurangi beban psikologis klien. -  Sebagai anti cemas

DAFTAR PUSTAKA

Tabrani, (1998), Agenda Gawat Darurat Jilid 2, Penerbit Alumni Bandung

Guyton, (1991), Fisiologi Manusia, EGC,  Jakarta

Barbara Engram, (1995), Perawatan Medikal Bedah, EGC, Jakarta

Dongoes M.E, Marry F, Alice G (1997) Nursing Care Plans, F.A davis Company, Philadelphia.

Carpennito L.J (1997), Nursing Diagnosis, JB. Lippincot, New York

Hudak & Gallo (1997), Keperawatan Kritis Pendekatam Holistik, Penerbit EGC, Jakarta.

Price Sylvia A ( 1993) , Patofisiologi, Penerbit EGC, Jakarta.

LAPOPAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN DI IRD Lt. I

I.       PENGKAJIAN

IDENTITAS

Nama                     :  Ny. Kasiani

Umur                     : 60 tahun

Jenis kelamin         : perempuan

Alamat                  : Teluk Nibung Barat I/1 SBY

Tgl masuk              : 30 Juli 2002

Keluhan Utama : klien mengeluh sesak nafas

Riwayat penyakit sekarang  : Klien mulai sesak setelah mencuci baju, sebelumnya klien hanya sesak biasa dan diberi obat Napacin kemudian sembuh, satu minggu yang lalu kaki kllien mulai bengkak, tetapi dibiarkan.

Riwayat Penyakit Dahulu : 7 tahun yang lalu klien pernah sakit sesak seperti sekarang, tetapi hanya diberi obat biasa dibeli dari took kemudian sembuh.

Diagnosa Medis : Decomp. Cordis

PENGKAJIAN PERSISTEM

1. Sistem Pernafasan

DO         : pernafasan kusmaul, klein batuk, berdahak kental, warna kuning, terdapat wheezing, RR 40 x/mnt, crhekless

DS          : klien mengatakan sesak nafas, sejak setelah mencuci

DIAGNOSA KEPERAWATAN :

Kerusakan Pertukaran gas b.d  kongesti paru skunder terhadap perubahan membran alveoli dan retensi cairan interstitial.

Tujuan  : Mempertahankan ventilasi dan oksigensai secara adekuat, PH darah normal, pO2 80-100 mmHg, pCO2 35-45 mmHg, HCO3 22-29 meq/L. saturasi O2 95-99 %

TINDAKAN

EVALUASI

1.      Berikan tambahan O2 4-6 lt/mnt 2.      Memberikan posisi semi fowler 3.      Kolaborasi pemeriksaan laborat  saturasi (oksimetri) PH, BE, HCO3 (dengan BGA), Thorak Foto 4.      Kolaborasi : - RL 500 cc/24 jam ( 7 tetes/mnt) 5.      Observasi vital sign T 150/100, N 120 x/mnt, S 37,20 c, RR 40 x/mnt, cyanosis tidak ada, capilary refill< 2 dt. 6.      monitoring balance cairan, intake dan out put

Jam 12.30 S : klien mengatakan sesaknya berkurang O : klien nampak tenang, RR 24 x/mnt, O2 terpasang 4 lt/mnt, lab : AGD :Ph 7,35. PCO2  71,3. PO2  :59,4. HCO3  : 36,5 BE : 10,3. Sat O2 : 87,8. CT CO2 : 38,        Hasl Photo Thorak : C : besar dan bentuk normal P : Tampak Infiltrat pada supra hiller kanan kiri, tampak gambaran honey comb appereance dengan perselubungan disekitarnya pada pericardial kanan kiri Kes : KP & Bronchiektasis A : masalah teratasi sebagian P :Lanjutkan intervensi

2.      Sistem Kardiovaskuler

DS : klien mengatakan kepala terasa pusing. Kaki bengkak mulai 1 minggu yang lalu.

DO : tensi 150/ 100. Nadi 120 x/mnt. RR 40 x/.mnt, S1 S2 normal, S3 S4 tidak ditemukan.Klien tampak sesak. Edema ektremitas bagian bawah.

DIAGNOSA KEPERAWATAN : Resiko penurunan perfusi jaringan berhubungan dengan penurunan curah jantung.

Tujuan : tidak terjadi gangguan perfusi, Capilary refill < 2 dt., akral hangat. Tanda vital dalam batas normal

TINDAKAN	EVALUASI
1.      Mempertahan posisi semi fowler 2.      Melakukan EKG 3.      observasi tanda vital T: 150/100 mmHg, N: 120 x/mnt, RR : 40 x/mnt. warna kulit coklat sawo matang, sianosiss tidak ada, capilery refill < 2 dt. 4.      mengobservasi tingkat kesadaran kesadaran komposmentis 5.      pantau bunyi jantung S3 dan S4	Jam 13.05 wib S : klien mengatakan kepala sudah tidak lagi pusing, sesak berkurang. O : T : 130/90 mmHg, N : 100 x/mnt, suhu 36,8 0c , EKG hasil fibrilasi arterial, gelombang P melebar, GCS 456. A : masalah tidak terjadi P : intervensi dilanjutkan

3.      Sistem Persyarafan

DS :  Klien mengeluh kepala terasa pusing, lemah

DO : kesadaran komposmentis, mata tidak ada ikterus, konjungtiva isokor, lain-lain dalam batas normal. Reflek normal, klien nampak lemah, GCS 456

4.      Sistem Eliminasi Uri

DS : tidak dikaji

DO : tidak dikaji (dalam batas normal )

5.      Sistem pencernaan

DS : klien mengatakan BAB lancar tidak ada masalah, makan biasa tak ada keluhan,

DO : bising usus 24 x/mnt,

6.      Sistem Tulang, otot, integumen

DS : klien mengatakan badan terasa lemah, kaki terasa berat

DO : Udema kaki, parese tidak ada, pergerakan ektremitas atas bebas, warna kulit sawo matang, tidak ada ikterus, sianosis tida ada,Turgor kulit cukup.

Diagnosa : gangguan keseimbangan cairan berhubungan dengan perpindahan cairan ke ekstra vaskuler/ interstitial

Tujuan : keseimbangan cairan normal dalam waktu 2-5 hari

Kriteria : tidak ada udema, pengeluaran urin normal,

TINDAKAN	EVALUASI
1.      Menganjurkan klein untuk istirahat 2.      Mengatur balance cairan 3.      mengatur posisi kaki lebih tinggi dengan mengganjal dengan 1-2 bantal 4.      Kolaborasi pemberian cairan RL, pemberian diuretic. 5.      kolaborasi pemeriksaan BUN, SC, HB, kadar Na, Ht. 6.      observasi tetesan cairan	Jam : 13.20 S : Klien mengatakan kakinya terasa berat O : terdapat  udema kaki, BUN: 15 SC : 0,86, tetesan berjalan lancar 7 tetes per menit, A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan intervensi